Αναρτήθηκε από: kounelisv | Ιανουαρίου 28, 2009

Η υγειονομική ασφάλεια και η πολύτιμη αρχή της προνοητικότητας

(Εισήγηση του καθηγητή της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης Γιάννη Τσελέντη στην ημερίδα για την διάσωση του Μαίναλου, τον Αύγουστο του 2008 στο Λεβίδι)

Του Γιάννη Τσελέντη*

Αν κάτι άλλαξε στο χώρο της υγείας στον εικοστό αιώνα είναι ότι αυξήθηκαν οι κίνδυνοι που απειλούν την υγεία και ότι άλλαξε η πρόσληψη των κινδύνων από τη κοινωνία. Η εξέλιξη αυτή ήταν απρόσμενη γιατί οι κίνδυνοι αυξήθηκαν σε πείσμα της εκρηκτικής τεχνολογικής επανάστασης που συντελέστηκε στο χώρο της Ιατρικής και τις καινοτόμες μεθόδους περίθαλψης που εφαρμόστηκαν στο χώρο της υγείας. Η δραστηριότητα του συστήματος περίθαλψης γέννησε νέους κινδύνους (ιατρογενείς και νοσοκομειογενείς). Επίσης νέοι κίνδυνοι αναδύθηκαν από τον τρόπο ζωής και τον τρόπο που είναι οργανωμένες και λειτουργούν οι σύγχρονες κοινωνίες (τροφιμογενείς, περιβαλλοντογενείς κλπ).

Οι μεγάλες μάστιγες της δημόσιας υγείας του αιώνα (AIDS, αυξητική ορμόνη, τρελές αγελάδες, αμίαντος νοσοκομειακές λοιμώξεις κλπ) έδειξαν ότι οι κίνδυνοι έχουν πρωτεϊκό χαρακτήρα: εξελίσσονται, αλλάζουν μορφή, μεταμορφώνονται μεταμφιέζονται, διαλανθάνουν την προσοχή, είναι λιγότερο ελέγξιμοι και συχνά μη προβλέψιμοι. Η πρόσληψη τους από την κοινωνία χαρακτηρίζεται από μια αύξουσα ανασφάλεια των ατόμων.

Η ανάλυση των αλληλένδετων αυτών φαινόμενων οδήγησε στη οργανωμένη απάντηση της κοινωνίας και εκκόλαψε αργά αλλά σταθερά ένα νέο σύστημα προστασίας της υγείας, την υγειονομική ασφάλεια. Η υγειονομική ασφάλεια έπαιξε σημαντικό ρόλο στη μεταλλαγή του συστήματος υγείας. Έδωσε στη δημόσια υγεία την ευκαιρία να ανακτήσει την παλιά της αίγλη και να πάψει να παραμένει ο φτωχός συγγενής ενός νοσοκομειοκεντρικού συστήματος υγείας.

Ο καθ. Γ. Τσελ�ντης μιλά υπό τα βλ�μματα των συνομιλητών του Ρ. Καραβασίλη, Σ. Κουρουζίδη και Τ. Μπιτούνη

Ο καθ. Γ. Τσελέντης μιλά υπό τα βλέμματα των συνομιλητών του Ρ. Καραβασίλη, Σ. Κουρουζίδη και Τ. Μπιτούνη

Η έννοια της υγειονομικής ασφάλειας αναφέρεται στους κινδύνους που παράγονται από το σύστημα περίθαλψης και από τη λειτουργία των πολύπλοκων συστημάτων που οργανώνουν τις σημερινές κοινωνίες και αφορά το σύνολο των διαδικασιών, συστημάτων και τεχνικών, που υποβοηθούν στην λήψη αποφάσεων, σε θέματα που σχετίζονται με την ασφάλεια έναντι αυτών των κινδύνων. Η υγειονομική ασφάλεια εκφράστηκε με την ανάπτυξη μιας εκλογικευμένης μεθοδολογίας λήψης αποφάσεων και με τη δημιουργία ενός νέου θεσμικού οργανωτικού πλαισίου.

Μεθοδολογία των αποφάσεων υγειονομικής ασφάλειας

Στην λογική των υγειονομικών αποφάσεων ενυπάρχει η διαδικασία της διαιτησίας, η νοηματική αντιπαράθεση ανάμεσα στο όφελος και στο κίνδυνο. Ο αποφασίζων συγκρίνει τα οφέλη και τους κινδύνους που συνεπάγονται οι αποφάσεις του. Η λογική της αντιπαράθεσης οφέλους / κινδύνου (και όχι οφέλους / κέρδους) έχει τις ρίζες της στον κώδικα της ιατρικής δεοντολογίας που επικαθορίζει να μην εκθέτουν οι γιατροί τους ασθενείς τους σε αδικαιολόγητους κινδύνους. Με την προβληματική της υγειονομικής ασφάλειας, η λογική αυτή επεκτείνεται στο σύνολο των υγειονομικών αποφάσεων, είτε αυτές λαμβάνονται από γιατρούς, διοικητικούς, βιομηχάνους, οικονομολόγους ή άλλα επαγγέλματα υγείας. Ιδιάζοντα στοιχεία των υγειονομικών αποφάσεων είναι ότι λαμβάνονται κυρίως σε καταστάσεις αβεβαιότητος και ότι εγγράφονται σε ένα περιβάλλον έκτατης και επείγουσας ανάγκης.

Οι υγειονομικές αποφάσεις θα πρέπει να συναρτώνται με μια σειρά από αξιακές παραδοχές της κοινωνίας που είναι η αρχή της αξιολόγησης, η αρχή της προνοητικότητας, η αρχή της αμεροληψίας και η αρχή της διαφάνειας.

Γύρω από τις αρχές αυτές εκκολάφθηκε και μορφοποιήθηκε η μεθοδολογία των υγειονομικών αποφάσεων. Πιο κάτω θα σχολιαστούν οι έννοιες των αρχών αυτών που ενδιαφέρουν την υγεία. Η αρχή της προνοητικότητας θα σχολιαστεί πιο εκτεταμένα.

Αρχή αξιολόγησης

Είναι βέβαια σαφές ότι η λήψη οποιασδήποτε υγειονομικής απόφασης δεν νοείται χωρίς προηγούμενη παραγωγή της απαραίτητης πληροφόρησης. Η απαίτηση αυτή είναι πραγματοποιήσιμη μόνο όταν υπάρχει δομημένη ικανότητα αναγνώρισης, ανίχνευσης και ανάλυσης των κινδύνων. Όταν δηλαδή υπακούει στην αρχή της αξιολόγησης. Η αρχή της αξιολόγησης σαν εργαλείο για την παραγωγή πληροφορίας, για τη λήψη αποφάσεων διαχείρισης των κινδύνων είναι θεμελιακή έννοια όχι μόνο στην υγειονομική ασφάλεια αλλά και στη σύγχρονη δημόσια υγεία. Η αξιολόγηση των δεδομένων που παράγουν πληροφόρηση για λήψη αποφάσεων χρειάζεται και πρέπει να περιβάλλεται από επιστημονική εγκυρότητα. Η έννοια αυτή δεν είναι αυτόδηλη ούτε αυτονόητη. Γι’ αυτό η αξιολόγηση πρέπει να επιτελείται με αυστηρά επιστημονική μεθοδολογία. Μεθοδολογία προτυποποιημένη για να μπορεί να εφαρμοστεί από όλους με τον ίδιο τρόπο.

Η αξιολόγηση είναι «διαδικασία σε αναζήτηση τεχνικής». Στον χώρο της υγειονομικής ασφάλειας έχει εξοπλισθεί με μηχανισμούς αξιολόγησης των υγειονομικών κινδύνων: δίκτυα ανίχνευσης των κινδύνων, δίκτυα επαγρύπνησης, συστήματα επιτήρησης, συστήματα αξιολόγησης των πρακτικών περίθαλψης και πιστοποίησης της ποιότητος των υπηρεσιών περίθαλψης. Οι μηχανισμοί αυτοί είναι ενσωματωμένοι στην εσωτερική λειτουργία των υπηρεσιών υγειονομικής ασφάλειας. Υπηρεσιών που είτε έχουν ενισχυθεί είτε αναβαθμιστεί σε οργανισμούς, ώστε να αποκτήσουν την ικανότητα να συντονίζουν και να αναπτύσσουν δραστηριότητες που είναι αναγκαίες για τη λήψη αποφάσεων.

Αρχή προνοητικότητας

Η ανάδειξη της αρχής της Προνοητικότητας (principe de precaution) αποτελεί ένα ιστορικό και νομικό γεγονός το οποίο σηματοδοτεί μια στροφή στον τρόπο λήψεως αποφάσεων σε καταστάσεις κινδύνου. Στροφή από καταστάσεις κινδύνου που χαρακτηρίζονται από επιστημονική βεβαιότητα, σε καταστάσεις κινδύνου στις οποίες υπάρχει επιστημονική αβεβαιότητα. Αντίστοιχα έχουμε μια μετάθεση του βάρους από τους επιστημονικά τεκμηριωμένους κινδύνους στις συνθήκες όπου επικρατούν οι υποθετικοί κίνδυνοι, το επιστημονικά πιθανό και οι αποδεκτές επιστημονικά υποθέσεις.

Γεγονότα όπως η μόλυνση με τον ιό του AIDS των μεταγγιζόμενων και των αιμορροφιλικών ασθενών, η νόσος των τρελών αγελάδων, το SARS και η γρίπη των πτηνών, φέρνουν αντιμέτωπο το σύστημα υγείας με αλυσιδωτές, σωρευτικές καταστροφές. Δηλαδή καταστροφές που οφείλονται στην ανθρώπινη δραστηριότητα, που μπορούν να απειλήσουν την υγεία πολλών πληθυσμών και για τις οποίες η κοινωνία θεωρεί τον εαυτό της υπεύθυνο.

Η αρχή της προνοητικότητας πρωτοεμφανίστηκε στο δίκαιο του περιβάλλοντος (στη Διεθνή Διάσκεψη της Βορείου Θάλασσας το 1987, στη Διακήρυξη του Ρίο το 1992 κ.λ.π.) και εμπεδώθηκε με το άρθρο 130 R της συνθήκης του Maastricht (1992) που στη συνέχεια αντικαταστάθηκε από το άρθρο 174 της συνθήκης του Amsterdam.

Η αρχή αυτή αποκρυσταλλώθηκε αργότερα και πήρε τα μεθοδολογικά της χαρακτηριστικά στο χώρο της υγείας όταν η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, θορυβημένη από τη υπόθεση των τρελών αγελάδων, άρχισε να διερωτάται για την ικανότητα που διαθέτουν τα κράτη-μέλη να αντιμετωπίζουν τους περιβαλλοντικούς και υγειονομικούς κινδύνους. Στις 2 Φεβρουαρίου 2000 η Ευρωπαϊκή Επιτροπή κοινοποίησε μια ανακοίνωση που έθεσε το πρόβλημα του «πότε πρέπει να καταφεύγουμε στην αρχή της προνοητικότητας» και πρότεινε μια μεθοδολογία κοινής δράσης σε καταστάσεις περιβαλλοντικών και υγειονομικών κινδύνων.
Συγκεκριμένα στο χώρο της υγείας η αρχή της προνοητικότητας επιβάλλει: 1)να λαμβάνονται υπόψη όλοι ανεξαιρέτως οι κίνδυνοι είτε αυτοί είναι εξακριβωμένοι είτε είναι υποθετικοί , και 2) να τίθενται σε εφαρμογή οι δράσεις εκείνες που εμφανίζουν τη καλύτερη δυνατή σχέση οφέλους /κινδύνου.

Αντίθετα με ότι συμβαίνει στο περιβάλλον, στο χώρο της ιατρικής και κατ’ επέκταση της υγείας, η αναγκαιότητα δράσεως είναι αναπόσπαστη από τη λήψη αποφάσεων ακόμη και εκεί που υπάρχουν διλήμματα ή κίνδυνοι σε ότι αφορά την θεραπευτική επιλογή όταν πρόκειται για συγκεκριμένο άρρωστο, ή τις παρεμβατικές δράσεις όταν πρόκειται για πληθυσμό ατόμων.

Η αρχή της σύνεσης και επιμέλειας είναι έννοιες που παραδοσιακά συνδέονται με την εξάσκηση της ιατρικής και υπαγορεύουν στο γιατρό να μην εκθέτει τους ασθενείς σε γνωστούς κινδύνους. Με την υιοθέτηση της αρχής της προνοητικότητας η έννοια της σύνεσης και επιμέλειας επεκτείνεται στους υποθετικούς κινδύνους. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις η αρχή της προνοητικότητας επιβάλλει να παίρνονται αποφάσεις και να λαμβάνεται δράση ακόμη και όταν δεν είναι διαθέσιμα όλα τα δεδομένα αξιολόγησης ενός κινδύνου, όταν, δηλαδή, δεν είναι γνωστά τα επιδημιολογικά δεδομένα. Το επίμαχο ζήτημα μετατίθεται από την αξιολόγηση των δεδομένων της επιστήμης στις αποδεκτές και σοβαρές επιστημονικές υποθέσεις.

Με την αρχή της προνοητικότητας ξεπερνιέται η αβεβαιότητα για την ανάγκη ανάληψης δράσεως. Εμπεδώνεται ένας τρόπος λήψης αποφάσεων που στηρίζεται στις μεθόδους ανάλυσης των πιθανοτήτων και εκτίμησης του οφέλους σε σχέση με τον ενδεχόμενο κίνδυνο. Με τον τρόπο αυτό η δράση αναφέρεται στην μέθοδο και προσδιορίζεται από αυτήν. Η ορθότητα των μέτρων εξαρτάται από τις διαδικασίες που έλαβαν χώρα προκειμένου να αποφασισθεί η λήψη τους. Με άλλα λόγια πρόκειται για έννοια διαδικαστική που εμπλουτίζει, διευρύνει, διαφοροποιεί, ανοίγει και εκδημοκρατίζει τα συστήματα αξιολόγησης και διαχείρισης των κινδύνων. Τα εκδημοκρατίζει γιατί εκεί που δεν μπορεί να δώσει απάντηση η επιστήμη, το λόγο έχει η κοινωνία που αυτή μόνη μπορεί να προσδιορίζει ποιος κίνδυνος είναι κοινωνικά αποδεκτός. Με τον τρόπο αυτό η αρχή της προνοητικότητας από την μία μεριά εκφράζει σε πολιτικό επίπεδο τις έννοιες της σύνεσης και επιμέλειας και από την άλλη νομιμοποιεί και πλαισιώνει την έννοια της υγειονομικής δημοκρατίας.

Σύμφωνα με μια νομική ερμηνεία τρία είναι τα βασικά στοιχεία της αρχής της προνοητικότητας : η αναγκαιότητα να δράσεις, η πιθανότητα ύπαρξης κινδύνου που μπορεί να προκαλέσει βλάβη στην υγεία και τέλος η αβεβαιότητα.

Η αναγκαιότητα της δράσης, δηλαδή να λάβεις μέτρα για να διαχειριστείς τον κίνδυνο, είναι στο δίκαιο του περιβάλλοντος δικαιολογημένη μόνο σε περιπτώσεις μη αναστρέψιμου και σοβαρού κινδύνου. Το δίκαιο της υγείας, όχι μόνο καθιστά υποχρεωτική αλλά ενοχοποιεί την αποχή δηλαδή τη μη λήψη μέτρων, αφού την χαρακτηρίζει ως παράλειψη οφειλόμενη σε ενέργειες. Το δίκαιο της υγείας δεν ξεχωρίζει τους κινδύνους ως προς την σοβαρότητα (βαριά, μέτρια ή ήπια) ούτε προς την έκταση (πληθυσμοί ή μεμονωμένα άτομα). Τους ξεχωρίζει όμως ως προς το εύρος των μέσων που πρέπει να κινητοποιούνται για να αντιμετωπισθούν οι κίνδυνοι, ανάλογα με την σοβαρότητα και την έκταση που εμφανίζουν.

Η αβεβαιότητα μπορεί να αφορά τον χρόνο επέλευσης του κινδύνου, την προέλευση του ή ακόμη και αυτή την ίδια την ύπαρξη του.

dsc001521

Στην πρώτη περίπτωση ο κίνδυνος είναι υπαρκτός γιατί ο κίνδυνος έχει ήδη αναγνωρισθεί. Η συχνότητα του και η φυσική του ιστορία έχουν ήδη αναλυθεί και μελετηθεί. Η αβεβαιότητα περιορίζεται στο ότι δεν μπορούμε να προβλέψουμε τον χρόνο επέλευσης του κινδύνου. Τέτοιες είναι οι περιπτώσεις τοξικολογικών παρενεργειών ορισμένων φαρμάκων. Στην περίπτωση αυτή η αντίδραση συνίσταται στην επιτήρηση του κινδύνου και στην πρόληψη των δυσμενών του επιδράσεων. Όταν η αβεβαιότητα αφορά την προέλευση του κινδύνου, τότε ο κίνδυνος είναι μεν γνωστός αλλά τα αίτια του, η φυσική του ιστορία και οι μορφές που μπορεί να πάρει είναι άγνωστες. Στην περίπτωση αυτή το ερώτημα είναι κυρίως, πώς μπορεί να αλλάξει ο κίνδυνος, ποια είναι τα μέσα που πρέπει να εφαρμόσουμε για να αλλάξει. Τέτοιο ήταν το AIDS στις αρχές της δεκαετίας του 80 όταν δεν είχε ακόμη ανακαλυφθεί ο ιός που προκαλεί τη νόσο, ή τα αναδυόμενα λοιμώδη νοσήματα όπως το SARS. Στην περίπτωση αυτή η αντίδραση στηρίζεται σε υποθετικά αίτια. Όταν τα αίτια ενός γνωστού κινδύνου είναι υποθετικά, η πρόληψη επιβάλλει την κατάστρωση σεναρίων (μέθοδοι ανάλυσης πιθανοτήτων) και τον σχεδιασμό μέτρων προνοητικότητας.

Στην τρίτη περίπτωση η αβεβαιότητα είναι ριζική γιατί αμφισβητείται ακόμη και αυτή η ίδια η ύπαρξη του κινδύνου. Τέτοια ήταν η περίπτωση της Σπογγώδους Εγκεφαλοπάθειας των Βοοειδών πριν διαπιστωθεί η μετάδοση της στον άνθρωπο ή οι γενετικά τροποποιημένοι οργανισμοί και η γρίπη των πτηνών. Στην περίπτωση αυτή η αντίδραση στηρίζεται σε υποθετικούς κινδύνους.

Όταν ο κίνδυνος είναι υποθετικός η πρόληψη στηρίζεται και πάλι στην εφαρμογή μεθόδων ανάλυσης πιθανοτήτων (κατάστρωση σεναρίων), προκειμένου να υποδειχθεί το πρακτέο. Τόσο στην περίπτωση αυτή όσο και στην προηγούμενη, επειδή η δράση αναφέρεται στη μέθοδο δηλαδή στα σενάρια, το αίτιο δεν διαχωρίζεται επαρκώς από το αιτιατό, με συνέπεια η αντίδραση του πληθυσμού να είναι συγκινησιακά πολύ φορτισμένη ιδίως όταν προβάλλονται προς τα έξω από τα ΜΜΕ, τα χειρότερα σενάρια.

Με την αρχή της προνοητικότητας, η λήψη υγειονομικών αποφάσεων και οι υγειονομικοί κίνδυνοι, εισέρχονται στο χώρο της πολιτικής. Στο χώρο αυτό η πιο πραγματιστική ερώτηση είναι το πώς θα αναπτυχθεί μια μεθοδολογία λήψης υγειονομικών αποφάσεων και πως η μεθοδολογία αυτή θα ενσωματωθεί σε ένα νέο μεταρρυθμιστικό, θεσμικό πλαίσιο. Αυτό όμως συνεπάγεται την προσφυγή σε τρεις άλλες επίσης αρχές: την αρχή της αξιολόγησης, την αρχή της αμεροληψίας και την αρχή της διαφάνειας.

Αρχή αμεροληψίας

Οι πρόσφατες κρίσεις δημόσιας υγείας έδειξαν ότι στη λήψη αποφάσεων υπάρχουν αγκυλώσεις επειδή διαπλέκονται ταυτόχρονα πολλές προσεγγίσεις (οικονομικές ή άλλες) που δεν έχουν καμία σχέση με την λογική λήψης αποφάσεων. Έδειξαν επίσης ότι ορισμένοι κίνδυνοι έχουν την ρίζα τους στο τρόπο που είναι οργανωμένες και επανδρωμένες οι υπηρεσίες.

Από την ανάλυση αυτή προέκυψαν τα εξής ερωτήματα: πως μπορεί να λαμβάνεται με εκλογικευμένο τρόπο μια έγκυρη απόφαση; πώς μπορεί να αποφεύγονται οι συγκρούσεις συμφερόντων; πως οι λειτουργοί δημόσιας υγείας θα πάψουν να είναι ταυτόχρονα κρινόμενοι και κριτές; πως αποσοβούνται τα παιχνίδια κυριαρχίας;

Οι απαντήσεις στα ερωτήματα αυτά αναδεικνύουν ότι η αρχή της αμεροληψίας εκφράζει καλύτερα τις αξιακές παραδοχές του χώρου υγείας, παρά η αρχή της ουδετερότητας που παραδοσιακά διέπει το δημόσιο τομέα.

Στο χώρο της υγείας η αρχή της αμεροληψίας επιβάλλει 1) την υποχρέωση να διαχωρίζονται οι υπηρεσίες, σε υπηρεσίες που έχουν σαν αντικείμενο να αναπτύσσουν μια δραστηριότητα ή ένα τομέα και σε υπηρεσίες, που είναι επιφορτισμένες με τον έλεγχο των δραστηριοτήτων και τομέων που έχουν αναπτυχθεί. Δηλαδή διακρίνουν εκείνους που αναπτύσσουν υγειονομικές νόρμες ή κανόνες από εκείνους που ελέγχουν την καλή τους εφαρμογή.

Από τις συζητήσεις που υποκίνησε η αρχή της αμεροληψίας ανεδύθη το ερώτημα αν πρέπει να διαχωρίζονται οι υπηρεσίες που αξιολογούν τους κινδύνους, από τις υπηρεσίες που διαχειρίζονται τους κινδύνους. Η πιο κάτω θέση συνοψίζει την κυρίαρχη άποψη. Σύμφωνα με αυτές ο διαχωρισμός των υπηρεσιών αξιολόγησης από τις υπηρεσίες διαχείρισης είναι επιθυμητό να πραγματοποιείται εκεί όπου οι υγειονομικές αποφάσεις αφορούν και επηρεάζουν πολλαπλές κοινωνικές και οικονομικές δραστηριότητες.

Αρχή διαφάνειας

Η αρχή της διαφάνειας είναι απαίτηση της υγειονομικής δημοκρατίας. Η διαφάνεια ως στόχος της υγειονομικής ασφάλειας έχει σημαντικές λειτουργίες, υποκινεί την αντιπαράθεση και την αποτελεσματικότητα. Στις διαδικασίες αξιολόγησης και διαχείρισης των κινδύνων η αντιπαράθεση μεταβάλλεται σε δράση. Η αντιπαράθεση ενισχύει την πιθανότητα να λαμβάνονται ορθές αποφάσεις και να επανεξετάζονται περιοδικά οι αποφάσεις. Γεγονός που υπηρετεί και την αρχή της προνοητικότητας.

Η αρχή της διαφάνειας και της αντιπαράθεσης παρέχει τη δυνατότητα να οργανώνεται η κατάλληλη απαντητική αντίδραση στους υγειονομικούς κινδύνους. Όροι της αποτελεσματικής και οργανωμένης απάντησης της κοινωνίας στους κινδύνους είναι η σαφήνεια, η αξιοπιστία και η ταχύτητα της πληροφορίας που παρέχεται στους επαγγελματίες υγείας και στους πολίτες.
Η διαφάνεια αφορά επίσης στην ποιότητα των υπηρεσιών περίθαλψης. Η πληροφορία στο τομέα αυτό ενδιαφέρει την αξιολόγηση των πρακτικών και τον πραγματικό τρόπο λειτουργίας του συστήματος περίθαλψης. Αφορά την δημοσιοποίηση των αποτελεσμάτων αξιολόγησης των νοσοκομείων ή άλλων υπηρεσιών. Στην περίπτωση αυτή η πληροφόρηση αποκτά βιοηθικά χαρακτηριστικά.
Β) Σχεδιασμός θεσμικού πλαισίου οργάνωσης της Υγειονομικής Ασφάλειας

Ο κανονιστικός (πολιτικός) σχεδιασμός των υπηρεσιών υγειονομικής ασφάλειας θεμελιώνεται πάνω στην εξής παραδοχή: στη διάκριση υπηρεσιών που αξιολογούν τους κινδύνους και υπηρεσιών που λαμβάνουν αποφάσεις και χειρίζονται τους κινδύνους. Οι υπηρεσίες που αξιολογούν τους κινδύνους παράγουν πληροφορίες για τη λήψη αποφάσεων και συγκροτούνται σε οργανισμούς (σύστημα υγειονομικής ασφάλειας) που ανήκουν στον ευρύτερο δημόσιο τομέα. Οι υπηρεσίες που χειρίζονται τους κινδύνους ανήκουν στο δημόσιο τομέα (Κεντρικές και Περιφερειακές Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας) και ασκούν δικαιωματικά ελεγκτικά καθήκοντα.

Σύστημα υγειονομικής ασφάλειας

Οι οργανισμοί αξιολόγησης αρθρώνονται γύρω από δύο άξονες. Οργανισμούς που επιτηρούν τους κινδύνους και οργανισμούς που επιτηρούν την κατάσταση υγείας του πληθυσμού (τις ασθένειες δηλαδή που προκαλούν οι κίνδυνοι). Η επιτήρηση των κινδύνων ονομάζεται επαγρύπνηση (vigilance) και επιτηρεί τους κινδύνους στη προέλευση τους (επαγρύπνηση τροφίμων, προϊόντων υγείας, ρίπων, τοξινών αίματος κλπ). Η επιτήρησης της κατάστασης υγείας ονομάζεται επιδημιολογική επιτήρηση.

Από την αντιστοίχηση των δεδομένων της επιδημιολογικής επιτήρησης και τις ειδοποιήσεις της επαγρύπνησης επιτυγχάνεται ο βέλτιστος συναγερμός των υγειονομικών αρχών. Με τα συστήματα αυτά αναγνωρίζονται ` όλοι οι κίνδυνοι, ακόμη και εκείνοι που αναγνωρίζονται δύσκολα.

Οι οργανισμοί αξιολόγησης διακρίνονται σε:

α) Εμπειρογνωμοδοτικούς οργανισμούς υγειονομικής ασφάλειας. Σε οργανισμούς δηλαδή που έχουν μοναδικό σκοπό την αξιολόγηση των κινδύνων και παραγωγή αξιόπιστης και έγκυρης επιστημονικής πληροφορίας για την λήψη αποφάσεων. Οι οργανισμοί αυτοί δεν έχουν ελεγκτικές δικαιοδοσίες επειδή οι αποφάσεις που λαμβάνονται με βάση τις αξιολογήσεις τους αφορούν μεγάλο αριθμό επιχειρήσεων και πολλές κοινωνικές δραστηριότητες.

Εμπειρογνωμοδοτικοί οργανισμοί είναι:
– οι οργανισμοί που επιτηρούν την κατάσταση υγείας του πληθυσμού. Οι οργανισμοί αυτοί είναι οι οργανισμοί επιδημιολογικής επιτήρησης (φέρουν άλλοτε άλλη ονομασία όπως οργανισμός υγειονομικής εγρήγορσης ή κέντρα για τον έλεγχο των νόσων).
– οι οργανισμοί που επιτηρούν (που επαγρυπνούν) τους κινδύνους. Οι οργανισμοί αυτοί είναι: οι οργανισμοί υγειονομικής ασφάλειας των τροφίμων, οργανισμοί υγειονομικής ασφάλειας του περιβάλλοντος, οργανισμοί αξιολόγησης και πιστοποίησης υπηρεσιών υγείας.

β) Οργανισμοί υγειονομικής ασφάλειας που είναι εξουσιοδοτημένοι να πραγματοποιούν υγειονομικούς ελέγχους. Σε οργανισμούς δηλαδή στους οποίους ο κρατικός τομέας έχει εκχωρήσει το δικαίωμα να πραγματοποιούν ελέγχους επειδή οι αποφάσεις τους αφορούν μικρό αριθμό επιχειρήσεων και περιορισμένες κοινωνικές δραστηριότητες. Εξουσιοδοτημένοι οργανισμοί είναι: οι οργανισμοί υγειονομικής ασφάλειας των προϊόντων υγείας (φάρμακα, γονιδιακά και κυτταρικά θεραπευτικά προϊόντα, αντιδραστήρια εργαστηρίων, όργανα, ιστοί, κύτταρα, ιατρικές συσκευές κλπ), και οι Διευθύνσεις Υγειονομικής Περιφέρειας.

Στο θεσμικό πλαίσιο των οργανισμών του συστήματος υγειονομικής ασφάλειας καθώς επίσης και στην εσωτερική λειτουργία των οργανισμών που το συγκροτούν, πρέπει να κατοχυρώνονται: το υψηλό επιστημονικό επίπεδο, η οικονομική αυτονομία, η ανεξαρτησία και η διαφάνεια. Με τον τρόπο αυτό η υγειονομική ασφάλεια δεν εξασφαλίζει μόνο την επιστημονική αξιοπιστία και εγκυρότητα των γνωματεύσεων της αλλά εμπεδώνει την εμπιστοσύνη του πολίτη στη πολιτεία, ελαττώνει την αβεβαιότητα που οδηγεί στο πανικό, διαμορφώνει τις προσδοκίες και τις προτιμήσεις των πολιτών, γίνεται παράγοντας κοινωνικής συνοχής και συναίνεσης.

Κλειδί της αποτελεσματικότητας των οργανισμών υγειονομικής ασφάλειας είναι ο συντονισμός των λειτουργιών του συστήματος και η δημιουργία πολλαπλών διαύλων επικοινωνίας προς ποικίλες κατευθύνσεις.

Η πιο πραγματιστική προσέγγιση για τον καλό συντονισμό των οργανισμών του συστήματος υγειονομικής ασφάλειας είναι η θεσμοθέτηση Εθνικού Συμβουλίου Υγειονομικής Ασφάλειας. Το συμβούλιο αυτό θα συγκεντρώνει υπό την προεδρία του Υπουργού Υγείας, τους Υπουργούς Γεωργίας, Ανάπτυξης, Χωροταξίας, Περιβάλλοντος και Δημοσίων Έργων, τους Διοικητικούς παράγοντες των παραπάνω υπουργείων, και των Οργανισμών υγειονομικής ασφάλειας..

Η υγειονομική ασφάλεια είναι πρωταρχικό μέλημα της πολιτείας και οι οργανισμοί που την συγκροτούν δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται αποσπασματικά και ξεχωριστά από τα υπουργεία που τα κηδεμονεύουν. Εάν η υγειονομική ασφάλεια δεν αντιμετωπισθεί ως ολότητα τότε απειλείται ολόκληρο το σύστημα της υγειονομικής ασφάλειας.

Η ύπαρξη πολλαπλών οδών επικοινωνίας και ανταλλαγής πληροφοριών είναι ζωτικής σημασίας. Η ανταλλαγή πληροφοριών πρέπει να είναι συχνή, ταχεία, συστηματική και ως επί το πλείστον τυποποιημένη.

Σύστημα λήψης αποφάσεων και διαχείρισης υγειονομικών κινδύνων (Κεντρικές & Περιφερειακές Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας)

Ο χώρος της δημόσιας υγείας έρχεται αντιμέτωπος με πολλές προκλήσεις. Η αναδιοργάνωση των κεντρικών υπηρεσιών του υπουργείου που εποπτεύουν τη δημόσια υγεία πρέπει να έχει σαν στόχο να τις καταστήσει ισχυρό πόλο της δημόσιας υγείας και φορέα της υγειονομικής δημοκρατίας.
Οι στρατηγικοί σχεδιασμοί που πρέπει η Κεντρική Διοίκηση Δημόσια Υγείας να θέσει είναι:
• να αναπτύξει μηχανισμούς δόμησης μιας ισχυρής, αναγνωρίσιμης και αξιόπιστης εμπειρογνωμοσύνης.
• να αποκτήσει την ικανότητα να χειρίζεται με ολοκληρωμένο τρόπο θέματα δημόσιας υγείας στα οποία συνυπάρχουν επιστημονικά και διοικητικά προβλήματα. Ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται με την καλύτερη αξιοποίηση και διάρθρωση των διοικητικών και επιστημονικών δεξιοτήτων: οργάνωση εσωτερικών και εξωτερικών λειτουργικών δικτύων, κατάρτιση οργανογραμμάτων άσκησης των διοικητικών και επιστημονικών καθηκόντων. Ο προσανατολισμός αυτός αποβλέπει στην ανάπτυξη ισχυρής απαντητικής ικανότητας η οποία οφείλει να αναπτυχθεί και στις περιφερειακές υπηρεσίες δημόσιας υγείας.
• να κατακτήσει την εμπιστοσύνη των πολιτών και να αποκαταστήσει την καλή εικόνα της δημόσιας υγείας.
• να αναπτύξει την υγειονομική δημοκρατία και να θέσει τους πολίτες στον πυρήνα της δημόσιας υγείας.
• να αναπτύξει μεθόδους και διαδικασίες λήψης αποφάσεων
• να αναπτύξει μεθόδους παρέμβασης και διαμεσολάβησης
• να προάγει την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας

Η επίτευξη των στόχων αυτών προϋποθέτει την δημιουργία νέων υπηρεσιών που θα ασχολούνται με θέματα: στρατηγικών και πολιτικών της υγείας, ποιότητας του συστήματος περίθαλψης, πολιτικής των προϊόντων υγείας, διαχείρισης των περιβαλλοντικών κινδύνων, κλπ.

Η Δημόσια Υγεία υπερβαίνει το σύστημα περίθαλψης και τα ιατρικά επαγγέλματα επειδή αναλύει όλα τα φαινόμενα που αφορούν και συνθέτουν την υγεία των ατόμων και των πληθυσμών. Οι βλέψεις της δεν απευθύνονται μόνο στον έλεγχο των νόσων ή των κινδύνων αλλά και στη βελτίωση της κατάστασης της υγείας των πληθυσμών. Προάγει επίσης μια διαφορετική πρόσληψη της υγείας που σχετίζεται με την ποιότητα της ζωής, τον τρόπο ζωής, την αυτογνωσία, την ικανότητα ανάπτυξης κοινωνικών συμπεριφορών και σχέσεων, που εκφράζονται με πολιτισμικές, κοινωνικές και παιδαγωγικές αξίες. Κομίζει στην υγεία ότι η μακροοικονομία στην οικονομία. Προάγει τις δράσεις που ευνοούν την υγεία και ελέγχει τους κινδύνους που την απειλούν. Προσπαθεί να γνωρίσει πως λειτουργούν τα άτομα αλλά και τα συλλογικά συστήματα στην υγεία. Δίνει νόημα σε μια ολιστική αντίληψη της υγείας.

Στη χώρα μας η Δημόσια Υγεία εξακολουθεί να είναι ο φτωχός συγγενής μιας νοσοκομειοκεντρικής αντίληψης της υγείας. Η αποκατάσταση της, είναι κοινωνική και πολιτική ανάγκη. Το σύστημα υγειονομικής ασφάλειας θα μπορούσε να λειτουργήσει σαν μοχλός μεταρρύθμισης όλης της Δημόσιας Υγείας αλλά και γενικότερα της υγείας στη χώρα μας.

* Καθηγητής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κρήτης

Advertisements

Kατηγορίες

Αρέσει σε %d bloggers: